Formularz Dietetyczny KobietaMężyczna Ile ważysz? Ile masz wzrostu? Jak określisz swój archetyp? Uczeń/studentOsoba posiadająca bardzo stresującą pracę, żyjąca w pośpiechuSportowiecPracownik biurowyOsoba z problemami zdrowotnymi/przewlekłymichorobamiMama wracająca do formyInne Jaki rodzaj pracy wykonujesz? SiedzącaFizycznaMieszanaNie pracuję W jakich godzinach pracujesz? 7-158-169-18inne O której godzinie wstajesz? O której godzinie zazwyczaj kładziesz się spać? Czy jesteś w ciąży? TakNiePlanuje zajść w ciąże Jaki jest Twój poziom energii przy obecnym stylu życia? Odczuwam ciągłe zmęczenie, mam problemy ze wstawaniem z łóżka i nic mi się nie chceNie tryskam energią, ale mam energię by pokonywać codzienne wyzwaniaJestem wulkanem energii i ciężko mnie zatrzymać!Często odczuwam zmęczenie i senność, nie mam ochoty by zaczynać coś nowegoMam powera od samego rana i chętnie podejmuję ponadprogramowe działaniaJestem wulkanem energii i ciężko mnie zatrzymać! Czy regularnie uprawiasz aktywność fizyczną? TakNie W jakie dni uprawiasz aktywność fizyczną? PoniedziałekWtorekŚrodaCzwartekPiątekSobotaNiedziela Jaki rodzaj aktywności podejmujesz? BieganiePływanieAerobikJazda na rowerzeSiłowniaInne Czy stosowałeś kiedykolwiek ograniczenia żywieniowe / specjalną dietę? TakNie Czy w przeciągu ostatnich 6 miesięcy odchudzałaś/eś się? TakNieNigdy się nie odchudzałam/em Czy po diecie odchudzającej wystąpił efekt jo-jo? TakNie Ile razy dziennie pijasz kawę? nie pijam kawy1 kawy2 kawy3 kawywięcej kaw Ile posiłków dziennie zjadasz? 1-2345Powyżej 5 Co najczęściej pijesz? woda niegazowanasłodzone soki, nektary owocowe i warzywnesłodzone napoje gazowane lub energetykiherbatęnapoje alkoholowewodę gazowanąświeże soki owocowo-warzywnekawęzioła Jak dużo płynów pijesz w ciągu dnia? mniej niż 1 litr1 do 1,5 litra1,5 - 2 litrywięcej niż 2 litry Jakie produkty spożywasz najczęściej? słodycze i ciastamleko, sery i jogurtyposiłki słoneposiłki mięsnewarzywaprodukty zbożoweposiłki mączneposiłki pikantneowoce Jakich produktów nie lubisz jeść i nie chciałbyś mieć w swoim jadłospisie? Jakich produktów nie lubisz jeść i nie chciałbyś mieć w swoim jadłospisie? Jakie produkty lubisz jeść? Jakie produkty lubisz jeść? Czy przygotowujesz posiłki samodzielnie? TakNie Jakie sposoby gotowania lubisz najbardziej? smażeniepieczenieduszeniegotowanie w wodziegotowanie na parze Jak często jadasz w restauracjach typu fast food? codziennie3-4 razy w tygodniurzadziej niż raz w miesiącu1-2 razy w tygodniu1-3 razy w miesiącu Jak często jadasz w restauracjach typu fast food? codziennie3-4 razy w tygodniurzadziej niż raz w miesiącu1-2 razy w tygodniu1-3 razy w miesiącu Ile miesięcznie możesz przeznaczyć na zakup żywności? Chcę jeść oszczędnieChcę jeść oszczędnie, ale mogę pozwolić sobie czasami na większe wydatkiNajważniejsza jest dla mnie jakość żywności, cena jest mniej ważna Który z Twoich posiłków jest największy? Chcę jeść oszczędnieChcę jeść oszczędnie, ale mogę pozwolić sobie czasami na większe wydatkiNajważniejsza jest dla mnie jakość żywności, cena jest mniej ważna Czy podjadasz między posiłkami? ZawszeCzasamiNigdyW sytuacji stresowych Ile razy w miesiącu spożywasz alkohol? Wcale1-4 razywięcej niż 4 razy Czy spożywasz produkty mięsne w piątki? TakNie Czy stosujesz specjalny sposób odżywiania? Jestem wegetarianinemJestem na diecie bezglutenowejJestem na diecie PaleoJestem weganinemJestem na diecie bezlaktozowejnie, jem wszystkie produktyInne Czy stosujesz suplementy diety? TakNie Pytania o stan zdrowia Jak oceniasz swój stan zdrowia? Bardzo źleŹleNie jest źle, ale mogłoby być znacznie lepiejBardzo dobrze Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodziłaś/eś zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej lub przewodu pokarmowego? TakNie Czy aktualnie leczysz się z powodu, którejś z poniższych chorób lub masz poniższe problemy zdrowotne? Nadciśnienie tętniczeWysoki poziom cholesterolu całkowitegoMiażdżycaCukrzyca typu IIChoroba wrzodowa żołądkaZespół jelita drażliwegoPrzewlekłe biegunkiNadczynność tarczycyChoroba Gravesa BasedowaWirusowe zapalenie wątroby typu B lub CMarskość wątrobyCeliakiaKamica nerkowaChoroba wieńcowaWysoki poziom trójglicerydówCukrzyca typu ICukrzyca ciążowaChoroba wrzodowa dwunastnicyNadmierne wzdęciaProblemy z zaparciamiNiedoczynność tarczycyHashimotoKamica żółciowaPrzewlekłe zapalenie trzustkiNietolerancja laktozyNie, nie cierpię na żadne z powyższychKłębuszkowe zapalenie nerekDna moczanowaZespół Cushinga (ZC)Anemia z niedoboru żelazaAnemia z niedoboru kwasu foliowegoNadmierna senność po posiłkuAlergie wziewneProblem z łamiącymi się paznokciamiCzęste infekcje dróg moczowychCzęste obrzękiReumatoidalne zapalenie stawówNiewydolność nerekZespoł Policystycznych Jajników (PCOS)OsteoporozaAnemia z niedoboru witaminy B12Kłopoty z zasypiniemWzmożony apetytProblem z wypadaniem włosówCiągłe zmęczenieCzęste infekcje dróg rodnychChoroby reumatyczneNie, nie cierpię na żadne z powyższychInne Czy cierpisz na alergie pokarmowe? TakNie Czy cierpisz na nietolerancje pokarmowe? TakNie Czy przebyłaś/eś choroby nowotworowe? TakNie Jak długo chorujesz na wyżej zaznaczone dolegliwości? Czy zażywasz regularnie jakieś leki? TakNie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu udzielenia odpowiedzi na przesyłane w formularzu kontaktowym zapytanie (art.6 ust.1 lit.A RODO) Klauzula informacyjna dostępna pod linkiem
